L　

申请人及共同申请家庭成员

与申请人关系

姓名

性别

婚姻状况

身份证件编号

户口所在地

工作学习单位

月收入

本人

其他长期共居家庭成员

与申请人关系

姓　名

性别

婚姻状况

身份证件编号

户口所在地

工作学习单位

说明：

1.“申请人及共同申请家庭成员”申请家庭成员之间应具有法定的赡养、扶养或者抚养关系，包括申请人及其配偶、子女、父母等。

2.“其他共居家庭成员”指与申请家庭同户籍且一年内有半年以上实际共同居住的亲属。

3.“与申请人关系”栏填写：之妻、之夫、之子、之女、之父、之母等。

4.“婚姻状况”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等。

5.“身份证件编号”栏填写：经公安机关进行升位处理后的18位身份证号（以户口簿为准）。

6.“户口所在地”栏填写：居民户口薄首页户口登记住址。

7.“工作学习单位”栏填写：工作学习单位全称，没有的填“无”。

8.“月收入”栏填写：申请人本人及共同申请家庭成员每月可支配收入。

第一处房屋坐落

使用面积

m²

产权人（单位）

承 租 人

房屋类型

□成套楼房   □简易楼房   □平房

是否拆迁

□是  □否

居住情况

□直管公房     □自管公房     □已购公房     □城镇私房

□商品房       □市场租住房   □集体土地房   □其他

第二处房屋坐落

使用面积

m²

产权人（单位）

承 租 人

房屋类型

□成套楼房   □简易楼房   □平房

是否拆迁

□是  □否

居住情况

□直管公房     □自管公房     □已购公房     □城镇私房

□商品住房     □市场租住房   □集体土地住房 □其他

个人产权房屋所有权证编号

第一处房

房权证      字第        号

第二处房

房权证      字第        号

共居人口

人

住房

使用面积

            m²

人均住房使用面积

        m²

有无自建住房

□无   □有

间          m²

说明：

1.申请家庭有多处住房应分别填写。

2.“房屋坐落”栏填写：有住房的填写房屋地址，无住房的填写现居住地址。原住房已拆迁的，请填写被拆迁住房地址。

3.“产权人（单位）”栏填写：房屋所有权证上标明的产权人或房屋出租单位名称。

4.“房屋类型”“居住情况”“是否拆迁”栏填写：在属于该类别前的□打“√”，不属于该类别前的□打“×”。

5.“住房使用面积”栏填写：使用面积按《公有住房租赁合同》上标明的计租面积为准；私产住房以《房屋所有权证》上标明的面积÷1.333计算。两处或两处以上住房的，使用面积合并计算。

6. “人均住房使用面积”栏填写：人均住房使用面积＝按申请人户口所在地现居住住房面积÷其所在住房同一《租赁合同》或《房屋所有权证》下的长期共居户籍人口（共居人口在它处有住房除外）+申请家庭成员它处住房面积÷申请家庭人口。

7.“共居人口”栏填写：申请家庭成员与其他长期共居家庭成员数量之和。

与申请人关系

姓名

家庭资产情况（万元）

房产价值

（含拆迁所得）

汽车

价值

有价

证券

存款(含现金、借出款)

投资（含股份）

其他资产

资产净值小计

本人

家庭合计

汽车车牌号

品牌型号

购置

时间

申

请

家

庭

收

入

情

况

申请家庭成员上一年家庭收入是家庭成员的全部货币收入和实物收入的总和，包括：

1.工资、奖金、津贴、补贴及其他劳动收入         

2.离退休费及领取的各类保险金         

3.储蓄存款利息和股息红利所得         

4.劳务报酬所得              

5.家庭出租或者变卖家庭资产获得的收入            

6.其它所得         

申请家庭成员上一年支付个人所得税和各种社会保障费             

申请家庭人口

人

家庭年收入

元

家庭总资产净值

万元

说明：

1.家庭资产情况为申请人及共同申请人名下的资产，应如实填写，具体数额按估算的市值数额填写，如没有应填写“0”，房产拆迁所得按照《北京市住宅房屋拆迁货币补偿协议》中规定的拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写。

2.“汽车车牌号”栏填写：申请人和共同申请家庭成员名下有汽车的填写，没有的请填“无”。

3.“申请家庭人口”栏填写：申请人及共同申请家庭成员之和。

4.“申请家庭年收入”、“家庭总资产净值”栏填写：申请人与共同申请家庭成员个人年可支配收入、资产净值总和。

5．家庭年收入为家庭可支配收入，即家庭每年在支付个人所得税和各种社会保障费后所余下的实际收入。

申请家庭承租（拥有）原住房处置意见

家庭成员住房情况证明

同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。

住房地址：

住房使用面积：        m ²。

负责人：

联系电话：

          单位（街乡）盖章          年  月  日

同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。

住房地址：

住房使用面积：        m ²。

负责人：

联系电话：

          单位（街乡）盖章          年  月  日

同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。

住房地址：

住房使用面积：        m ²。

负责人：

联系电话：

          单位（街乡）盖章          年  月  日

同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。

住房地址：

住房使用面积：        m ²。

负责人：

联系电话：

          单位（街乡）盖章          年  月  日

同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。

住房地址：

住房使用面积：        m ²。

负责人：

联系电话：

          单位（街乡）盖章          年  月  日

同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。

住房地址：

住房使用面积：        m ²。

负责人：

联系电话：

          单位（街乡）盖章          年  月  日

姓    名

身份证件编号

就业

情况

工作单位

单位

性质

本人上一年工薪收入

元①

年社保养老金、

失业救济金领取

元②

个人公积金年支取

元③

年个人所得税交纳

元④

上年本人可支配收入合计

          元 （大写：                    元）⑤

其他需说明的情况

单位声明

我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。

单位意见

负责人签字：                 劳资（人事）部门盖章

    联系电话：                          年    月   日

个人公积金登记号

住房公积金

所属单位登记号

个人社会养老保险帐户

说明：

1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。

2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；

3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴和其他等。

4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。

5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。

6．上一年总收入合计⑤＝①＋②+③-④

姓    名

身份证件编号

就业

情况

工作单位

单位

性质

本人上一年工薪收入

元①

年社保养老金、

失业救济金领取

元②

个人公积金年支取

元③

年个人所得税交纳

元④

上年本人可支配收入合计

          元 （大写：                    元）⑤

其他需说明的情况

单位声明

我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。

单位意见

负责人签字：                 劳资（人事）部门盖章

    联系电话：                          年    月   日

个人公积金登记号

住房公积金

所属单位登记号

个人社会养老保险帐户

说明：

1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。

2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；

3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴和其他等。

4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。

5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。

6．上一年总收入合计⑤＝①＋②+③-④

姓    名

身份证件编号

就业

情况

工作单位

单位

性质

本人上一年工薪收入

元①

年社保养老金、

失业救济金领取

元②

个人公积金年支取

元③

年个人所得税交纳

元④

上年本人可支配收入合计

          元 （大写：                    元）⑤

其他需说明的情况

单位声明

我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。

单位意见

负责人签字：                 劳资（人事）部门盖章

    联系电话：                          年    月   日

个人公积金登记号

住房公积金

所属单位登记号

个人社会养老保险帐户

说明：

1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。

2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；

3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴和其他等。

4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。

5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。

6．上一年总收入合计⑤＝①＋②+③-④

申申请人及共同申请人

姓名

身份证件号码

工作单位及职务

年可支配收入

元

元

元

元

经我单位审核，该家庭成员所报收入情况属实。

申请家庭成员人均月收入为：          元；家庭上年总收入为：          元；

（大写）：                                                           元。

审核单位全称：                                                        。

负责人签字：                                街道办事处（乡镇政府）（盖章）

联系电话：                                        年    月    日

街

道

办

事

处（乡镇

政府）

意

见

家庭

类型

□低保家庭   □优抚家庭   □低收入家庭  

低保证件标明（优抚核心家庭）人口     人。发证日期    年   月   日

特殊

情况

□家庭有60岁以上老人   □家庭有重残人员   □家庭有患大病人员  

□承租危房家庭          □面临拆迁家庭    

姓  名

特殊情况及程度

证件名称

证件编号

发证日期

被拆迁情况

该家庭原位于                        的房屋已于     年   月被拆迁

经核实，该家庭困难状况与上表情况相符。

街道办事处（乡镇政府）盖章

      经办人：               负责人：            年    月    日

收件日期

年   月   日

报送材料（份）

收 件 人

申请人签字

初调查评议及一次公示情况

入户调查时间：      年    月    日

    入户调查情况： □与申报情况相符   □与申报情况不相符

不符情况说明：

评议时间：      年    月    日

    评议意见：     □与申报情况相符，同意申请

  □与申报情况不相符，不同意申请

    不符情况说明：

公示日期：    年   月   日至    年   月   日

公示地点：□户籍登记地   □现居住地   □工作单位

经第一次公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况：

（  ）无异议；

（  ）有异议，异议情况：                                    

  异议核实情况：                                               

街道（乡镇）住房保障部门（盖章）

  经办人：              负责人：                 年    月    日

初初审意见

经初审：

家庭收入：申请家庭上一年家庭总收入        元，人均月收入        元。

家庭资产：申请家庭总资产净值              万元。

家庭住房：使用面积          m² ，同户籍下共居人口      人，

人均住房使用面积            m²  。

  其他情况：                                                

（  ）该家庭收入、资产和住房情况符合廉租住房申请条件。

（  ）该家庭不符合廉租住房申请条件，已于    年   月  日书面通知该家庭。

街道（乡镇）住房保障部门（盖章）

经办人：             负责人：                 年    月    日

配租意见

根据初审、公示及该家庭原住房处理意见，经我街道（乡镇）住房保障部门联合评议，为该家庭确定配租方案：

家庭配租人口       人；姓名：                                         

□ 租房补贴：

       配租使用面积       m²  ，家庭租房补贴月补贴额最高为        元/月。

□ 实物配租：

家庭人口结构：□单身1人    □夫妻2人        □同性单亲2人

 □异性单亲2人      □三口之家3人     □祖孙三代3-4人

□夫妻及两单身同性子女4人   □夫妻及两单身异性子女4人

□老两口和小两口4人    □祖孙三代（老两口和小三口）5人

□其他                         

配租廉租实物住房使用面积            平方米，配租         居室。

原住房处置：  □不腾退    □腾退    （□是  □否  含自建房）

腾退房地址：                                                        

街道（乡镇）住房保障部门（盖章）

经办人：               负责人：                    年   月    日

二次公示情况

公示日期：    年   月   日至    年   月   日

公示地点：                                                    

经公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况：

（  ）无异议；

（  ）有异议，异议情况：                                    

 异议核实情况：                                             

复审

意见

  （  ）该家庭符合廉租住房  □租房补贴 □实物配租  申请条件，准予登记。

登记编号：             ，家庭配租人口       人，

同意街道（乡镇）配租方案： 

□租房补贴：配租人口       人；配租使用面积       m² 

家庭租房补贴月补贴额最高为          元/月。

□实物配租：配租一套    居室廉租实物住房，使用面积      平方米。

不同意街道（乡镇）配租方案，调整为：

□租房补贴：配租人口       人；配租使用面积       m² 

家庭租房补贴月补贴额最高为          元/月。

□实物配租：配租一套    居室廉租实物住房，使用面积      平方米。

（  ）该家庭不符合廉租住房申请条件，已于    年   月  日书面通知该家庭。                                 

       区（县）住房保障管理部门（盖章） 

    经办人：               负责人：                    年   月    日

备案情况

经办人：                                          年     月    日